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La OMS ha estimado que existen en el mundo 50 millones de personas infectadas por bacilos tuberculosos con multidrogorresistencia (MDR). Esta situación podría convertirse en el futuro en una epidemia de Tuberculosis potencialmente incurable en la gran mayoría del planeta. En el presente trabajo se realizó la determinación de las cifras de resistencia (primaria, adquirida y MDR) a 1379 cepas de M. tuberculosis procedentes de todo el país frente a las principales drogas antituberculosas (isoniacida, rifampicina, estreptomicina y etambutol) durante el período 1995-1998; estos resultados forman parte de los dos proyectos mundiales (1997 y 2000) organizados por la OMS/UICTER del cual el LNR-TB del IPK participó como integrante del grupo mundial de trabajo. En el primer estudio (1997) la resistencia primaria fue del 8,3 % y una MDR del 0,7%. En el segundo estudio (2000) la resistencia primaria fue del 4,5% y no se reportó cepas MDR. Por su parte, el valor de MDR fue del 6,9% en pacientes con resistencia adquirida. Este estudio permitió realizar el perfeccionamiento en la vigilancia y control de la resistencia; la adopción de los criterios internacionales y la obtención de resultados altamente confiables y comparables con otros países del mundo. Además, estos resultados permitieron demostrar la baja transmisión de cepas resistentes que existen en la comunidad, reconociéndose a nivel mundial el buen funcionamiento del PNC en Cuba y el éxito de la aplicación en nuestro país del tratamiento estrictamente supervisado desde el año 1971. Una tercera parte de la población mundial está infectado por Mycobacterium tuberculosis (1722 millones). Se estima que para el año 2020 alrededor de 1000 millones de personas podrían contraer la infección; 200 millones desarrollar la enfermedad y unos 35 millones morir a causa de Tuberculosis (TB). En el año 2000, se declararon 8,4 millones de casos nuevos de TB en el mundo; si este incremento continua, se producirán 10,2 millones de casos nuevos hacia el 2005. Cada año mueren 2 millones de personas. Estas defunciones representan en los países en desarrollo el 25% del total de muertes evitables en adultos. Noventa y cinco por ciento de los casos de TB y 98% de las defunciones causadas por esta enfermedad, se registran en estos países (1). Entre las principales causas que ha favorecido el aumento de la TB a nivel mundial, se encuentra la aparición y circulación de cepas MDR (resistencia al menos a isoniacida + rifampicina). La OMS ha estimado que existen en el mundo 50 millones de personas infectadas por bacilos tuberculosos con MDR. Esta situación, de consecuencias impredecibles, puede ser en el futuro una epidemia de TB potencialmente incurable en la gran mayoría del planeta, por lo que se ha declarado un estado de emergencia que debe tenerse en cuenta para abordar medidas urgentes en los diferentes aspectos de la lucha antituberculosa que enfrenta cada país (2). El
siguiente trabajo consiste en la presentación de los resultados
de las pruebas de resistencia de M. tuberculosis realizadas en el Laboratorio
Nacional de Referencia e Investigaciones en Tuberculosis y Micobacterias
(LNR-TB) del IPK, frente a las principales drogas antituberculosas durante
el período 1995-1998. Estos resultados forman parte de los dos
proyectos mundiales (1997 y 2000) organizados por la OMS/Unión
Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER),
del cual formamos parte como grupo mundial de trabajo. Previo a la selección de las cepas, se realizó un método de muestreo, de acuerdo a las directrices de la OMS/UICTER sobre vigilancia de la drogorresistencia, seleccionando la muestra por conglomerado en proporción a la población (3). Se estudiaron un total de 1379 cepas procedentes de todo el país, lo que representó del (40-50%) del total de pacientes con baciloscopía positiva de acuerdo a la notificación realizada en cada año de estudio. El método utilizado para la determinación de la resistencia frente a isoniacida, rifampicina, etambutol y estreptomicina fue el proporcional de Canetti (técnica recomendada a nivel mundial para estudios de vigilancia de la resistencia) en su variante económica tipo b mediante la técnica indirecta (4). Los resultados de resistencia (primaria, adquirida y MDR) fueron expresados en por cientos para cada droga, y fueron divididos en 2 grupos de acuerdo a los criterios actuales de clasificación: resistencia primaria (casos nuevos) y resistencia adquirida (casos previamente tratados). Se realizó el calculo del intervalo de confianza del 95%. Como requisito para la participación en el estudio fue necesario la realización de una prueba de proeficiencia (control de calidad) por parte de un Laboratorio Supranacional, en nuestro caso fue el Lab. del Instituto Panamericano de Protección de Alimentos y Zoonosis (INPPAZ) de Argentina donde se envió el 10 % de las cepas estudiadas y posteriormente se recibió de dicho lab. un total de 20 cepas a estudiar en el LNR-TB. En ambos controles se obtuvo una sensibilidad y especificidad para la isoniacida y rifampicina del 100% y un valor de coincidencia del 98%. En el primer estudio (1997) la resistencia primaria fue del 8,3% (91,7% de cepas sensibles). Se obtuvo un 7,2% de resistencia a una sola droga (6% a la estreptomicina) y una MDR del 0,7%. Por su parte, 21 cepas pertenecientes a pacientes con resistencia adquirida, manifestaron resistencia y de ellas 15 a una droga, el valor de MDR fue del 13% (3 cepas) (5-6). En el segundo estudio (2000) la resistencia primaria fue del 4,5% (95,4% de cepas sensibles). Se obtuvo un 4,2% de resistencia a una sola droga (3,5% a la estreptomicina). No se reportó cepas MDR. Por su parte, 14 cepas pertenecientes a pacientes con resistencia adquirida, manifestaron resistencia y de ellas 10 a una droga, el valor de MDR fue del 6,9% (3 cepas) (7-10). En estos dos proyectos organizados por la OMS/UICTER todas las regiones de la OMS estuvieron representadas (35 países, 1997 y 72 en el año 2000). Este estudio permitió conocer el estado actual de las resistencias en el mundo y, sobre todo, de la MDR. Se pudo llegar a la conclusión de que este fenómeno está presente en todo el mundo, pero existen variaciones de unas zonas a otras, pero siempre en estrecha relación con buenos o malos PNC aplicados en el pasado. Así, existen las denominadas "zonas calientes", con una elevada MDR primaria (situación más grave), encabezadas por las repúblicas bálticas ex soviéticas (Letonia 14,4 %, Estonia 10,2 %), República Dominicana 6,6% y otros países en los que se han administrado fármacos indiscriminadamente, con muy escaso control, en las últimas décadas (Costa de Marfil 5,3%, Argentina 4,6%, Rusia 4%, Tailandia 3,8%, Rumania 2,8%, Perú 2,5%) (5-11). En el polo opuesto están los países que apenas tienen MDR primaria. Son aquellos en los que se han seguido buenos PNC; entre los que se encuentra Cuba con 0% de MDR en 1998 y otros países en los que se reconocen bajas cifras de resistencia (Escocia 0,3%, Francia 0,5% y República Checa 1%) (11). En conclusión, los datos aportados por Cuba permiten mostrar que nuestro país se encuentra relativamente libre de cepas MDR, en contraste con la situación alarmante que presentan otros países mencionados anteriormente. Por todo ello, para intentar disminuir este importante problema en el mundo, se han definido una serie de medidas a ejecutar en condiciones de PNC (Cuba, las tiene implementadas desde los inicios del PNC en el año 1962) que si se aplicasen estrictamente estarían aportando la mejor lucha contra este problema, al evitar que se generen estos casos de difícil manejo y tratamiento y se conseguirá vencer esta nueva batalla a M. tuberculosis, ya que, incluso en países con recursos ilimitados "se tarda menos en generar un caso de TB MDR que en curarlo". Dr. Ernesto Montoro Cardoso
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