HIPERTROFIA BENIGNA DE PRÓSTATA

Dr. Jorge R. Alonso
Presidente de la Asociación Argentina de Fitomedicina

 

Definición

La HBP se define como el aumento de tamaño de la glándula prostática que determina una obstrucción al flujo urinario, originando una serie de síntomas característicos en el tracto urinario inferior.

Prevalencia

Es el tumor benigno más frecuente en el varón mayor de 50 años. Su prevalencia es del 8 % en la 4ª década de la vida, asciende al 50% en la 6ª década y casi el 90% en varones de 80 años.

¿Cuáles son los factores de riesgo para su desarrollo?

Los factores de riesgo más importantes son la edad y la presencia de testículos funcionantes. Otros factores de riesgo son: la raza (más frecuentes en negros americanos y menos en razas orientales), historia familiar de HBP, falta de una vida sexual dinámica o activa.

¿Cuándo sospechar una HBP?

Debido a la compresión y obstrucción de la uretra prostática ocasionada por la HBP existe una dificultad a la salida de la orina desde la vejiga. Esto origina unos síntomas obstructivos e irritativos relacionados con la HBP, que son los siguientes:

Síntomas obstructivos


Retraso inicio micción Disminución calibre y fuerza del chorro Micción intermitente o prolongada Goteo postmiccional

Sensación de micción incompleta Retención urinaria Incontinencia por rebosamiento

Síntomas irritativos


Polaquiuria Nicturia Micción imperiosa Incontinencia por urgencia Dolor suprapúbico

 

Fisiopatología del Proceso

En el crecimiento anormal de la próstata tienen una alta ingerencia los mecanismos hormonales. En primer término los incrementos en los niveles de testosterona libre (dihidro-testosterona), activados por medio de la enzima 5-alfa-reductasa, a partir de la testosterona. La dihidrotestosterona se fija en los receptores androgénicos del tejido prostático (y en otros tejidos, como ser en folículos pilosos). En segunda instancia intervienen mecanismos inflamatorios relacionados con la activación del metabolismo del ácido araquidónico (vía ciclo-oxigenasa y lipo-oxigenasa) y en tercer término interviene la vía estrogénica, a través de la activación de la enzima aromatasa que produce activación de receptores estrogénicos en el hombre. De ahí que la inhibición de cualquiera de estas vías, será parte del mecanismo de las drogas antiprostáticas.

Qué debemos valorar en el interrogatorio del paciente?

La evaluación inicial de los pacientes con sospecha de HBP o que deseen estudio prostático debe incluir una historia clínica detallada. Tendremos que realizar una anamnesis sobre los síntomas obstructivos e irritativos que el paciente presenta en la actualidad (¿qué síntomas presenta?, ¿desde cuándo?, ¿tiene fiebre? ....).

¿Qué exploración física se debe realizar?

En todo paciente con sospecha de HBP se debe realizar un tacto rectal, que ayuda a detectar la existencia temprana de dos tipos de tumores: próstata y recto. Habitualmente se coloca al paciente con los codos y rodillas apoyadas sobre la camilla de exploración o en decúbito lateral y con las rodillas flexionadas en personas ancianas. En esta posición se palpará la región posterior de la próstata. Una próstata normal tiene una forma redondeada simétrica con un surco medio y dos lóbulos laterales.Es aconsejable seguir un método en el tacto rectal comenzando por valorar primero el tono del esfínter anal para descartar una posible enfermedad neurológica. Posteriormente se palparán las paredes rectales descartando alguna lesión ocupante de espacio. Por último palpamos la glándula prostática valorando el tamaño, la forma, la consistencia, la superficie y la sensibilidad.

El tamaño de la próstata se clasifica en pequeña o normal (volumen I) cuando tiene aproximadamente 40 gr. (tamaño de una castaña), mediana (volumen II) de 40-60 gr. y grande (volumen III) más de 60 gr. Suele tener una consistencia elástica con la superficie lisa.

Una próstata blanda y dolorosa debe hacernos sospechar un proceso infeccioso. Si detectamos nódulos de consistencia pétrea o zonas induradas siempre debe remitirse al urólogo para descartar un carcinoma.

En la HBP se aprecia un aumento no doloroso del tamaño prostático, con superficie lisa y consistencia normal. El surco medio puede desaparecer.

También se recomienda realizar una exploración del abdomen inferior para descartar presencia de globo vesical o masa pélvica. La inspección de los genitales externos ( prepucio y meato uretral) permite descartar fimosis, infecciones o estenosis uretral. De forma sistemática, se debe realizar una exploración neurológica básica que incluya reflejos cremastéricos, anal superficial y bulbocavernosos para descartar patología neurológica.

¿Qué pruebas complementarias debemos solicitar?

La OMS recomienda la realización de una analítica de orina con examen del sedimento y urocultivo para descartar infección, piuria, hematuria y proteinuria.

También se debe realizar un análisis de sangre que valore la función renal (creatinina sérica) para descartar una posible insuficiencia renal de causa postrenal presente en más del 10 % de los casos avanzados. Otra determinación sérica importante es el PSA (antígeno prostático específico), tanto total como libre.

¿Qué es y cómo se interpreta el PSA?

El antígeno prostático específico es el marcador tumoral más útil para el diagnóstico del cáncer de próstata, y sobre todo para el seguimiento postquirúrgico.

La gran importancia de esta glucoproteina radica en que se encuentra exclusivamente en el tejido prostático, bien sea normal, hiperplásico o maligno.

Los valores séricos normales de PSA son 0-4 ng / ml, y sus concentraciones se pueden incrementar en un cáncer prostático, en la HBP, en la prostatitis, el masaje prostático o en la instrumentación prostática previa (biopsia prostática, sonda permanente, RTU o cualquier cirugía o procesos inflamatorios prostáticos). El tacto rectal no aumenta el PSA. En la HBP, los valores de PSA son directamente proporcionales al tamaño de la glándula prostática.

Un valor de PSA mayor de 10 ng/ ml siempre es patológico, y en un 50 % de los casos se diagnostica un cáncer prostático mediante biopsia.

Hay mayores dificultades diagnósticas con un PSA de 4-10 ng/ ml, ya que existe un gran solapamiento entre pacientes con HBP y Cáncer prostático. De ahí que se hayan desarrollado unas fórmulas para obviar esta dificultad como son el cociente PSA libre / PSA total y la velocidad del PSA.

El PSA está en el torrente sanguíneo en 2 formas: unido a proteínas o libre . Se observó que la proporción PSAL/ PSAT es más baja en pacientes con cáncer. Existe la tendencia en fijar el punto de corte en torno a 0.15-0.25 (valores por debajo indicarían mayor probabilidad de cáncer).

La velocidad de PSA es el incremento de PSA con relación al tiempo, y está especialmente indicado en el seguimiento de individuos, que sometidos a una primera evaluación prostática no son diagnosticados de cáncer prostático. Un incremento anual de 0.75 ng/ ml/ año o más nos debe hacer sospechar un cáncer de próstata.

¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes de la HBP?

Con la evolución de la HBP pueden aparecer una serie de complicaciones que son las siguientes:

Infección urinaria
Hematuria
Litiasis vesical
Retención aguda de orina (requiere el sondaje vesical urgente)
Incontinencia por rebosamiento
Hidronefrosis e insuficiencia renal

¿Cuándo derivamos al urólogo?

Derivaremos al paciente a consulta de Urología si presenta alguna de estas circunstancias:

Sintomatología muy severa
Tacto rectal anormal
Presencia de globo vesical (previamente hemos sondado al paciente)
Hematuria
Pacientes con Insuficiencia renal
Antecedentes de infecciones urinarias recurrentes
PSA > 4ng/ ml
Incremento anual de PSA > 0.75 ng/ ml
Mala respuesta al tratamiento médico anual

¿Cómo tratamos la HBP?

Aconsejaremos a todos los pacientes con HBP iniciar una serie de medidas higiénicas que disminuyen la congestión pelviana como son evitar el sedentarismo, regular el tránsito intestinal, evitar comidas copiosas, el alcohol, los estimulantes, los anticolinérgicos y los neurolépticos. En pacientes con síntomas leves, tacto rectal y PSA normal y ausencia de complicaciones, se realiza conducta expectante:

Con molestias mal toleradas podemos iniciar tratamiento con fitoterápicos. Su

ventaja es a la ausencia de efectos adversos y su bajo costo. Las plantas medicinales que han demostrado actividad en la HPB son:

Serenoa repens (Sabal serrulata).= Palmito de la Florida.

Pygeum africanum = ciruelo africano.

Urtica dioica = Ortiga mayor

Hipoxis rooperi = Hipoxis

Epilobium hirsutum = Epilobio

Cucurbita pepo = Calabaza

Polen (en especial de centeno).

Alimentación rica en Fitoestrógenos.

Serenoa repens (Sabal serrulata)

Se trata de una palmera enana que crece en la zona de La Florida (USA). La droga vegetal está constituida por los frutos. De este fruto se extrae un extracto graso conocido como “extracto lípido-esterólico”, constituido por ácidos grasos libres (y sus correspondientes ésteres de etilo) + triglicéridos + alcoholes grasos + fitosteroles (especialmente el beta-sitosterol) + algunos triterpenos.

Los ácidos grasos libres son a predominio de 6-18 carbonos, destacando: ácidos oleico, láurico, mirístico, linoleico y linolénico.

Este extracto lípido-esterólico presenta una acción antiandrogénica, inhibiendo las dos isoenzimas de la 5-alfa-reductasa De esta manera se impide la unión de la Dihidrotestosterona a los receptores androgénicos. A nivel de la inflamación, el extracto inhibe las 2 vías del metabolismo del ácido araquidónico, tanto la vía de la ciclooxigenasa, como la de la 5-lipooxigenasa). A su vez, este extracto ha demostrado un efecto antiedematoso, que sinergia la actividad antiinflamatoria. Finalmente, a nivel tumoral, el extracto inhibe las proteasas necesarias para la invasión de células tumorales y presenta un efecto citotóxico directyo sobre células prostáticas humanas.

En base a estos resultados, Serenoa repens se indica en casos de HBP, metástasis de cáncer de próstata y en prostatitis inflamatorias no infectadas. A nivel ginecológico puede administrarse en hirsutismo y virilismo (por su acción antiandrogénica), pudiéndose combinar con acetato de ciproterona, logrando resultados más marcados que con ambas drogas por separado.

En una revisión sistemática se encontró que el tratamiento con Serenoa repens es más efectivo que placebo y tanto como Finasteride. Sin embargo, a diferencia del Finasteride, no encubre el antígeno prostático, se tolera mejor y no deja tanto residuo postmiccional. La dosis efectiva diaria recomendada es de 320 mg/día, preferentemente con las comidas. El producto se presenta en farmacias en base a comprimidos de 160 mg cada uno.

Pigeum Africanum

Conocido como ciruelo africano, se emplea de esta especie la corteza, la cual al igual que con Serenoa repens , contiene un complejo lípido-esterólico compuesto principalmente por: n-tetraconasol, n-docosanol (y sus ésteres), fitoesteroles (beta-sitosterol, campestrol), etc.

Su mecanismo de acción es igual al de S. repens , actuando por inhibición de la enzima 5-alfa-reductasa, impidiendo el paso de testosterona a Dihidro-testosterona. Presenta una acción antiinflamatoria (por inhibición de la enzima 5-lipooxigenasa sobre polimorfonucleares que invaden el tejido prostático) e induce un efecto regenerativo sobre el epitelio prostático, que contribuye a restablecer la función secretora de la glándula. In vitro ha demostrado una actividad inhibitoria sobre la enzima aromatasa (activadora de la vía estrogénica masculina).

Estudios recientes comprobaron que el extracto inhibe la proliferación celular inducida por los principales factores de crecimiento tisular prostático (EGF = Epidermic Growth Factor; bFGF = factor de crecimiento básico de fibroblastos y el IGF-1 = Insulin Growth Factor 1). A altas dosis previene los trastornos funcionales de la vejiga, luego de un tiempo prolongado de obstrucción parcial de uretra.

Su indicación es HBP, prostatitis, tratamiento previo a cirugía prostática, trastornos urinarios postadenomectomía. No presenta efectos adversos (ligeras molestias gástricas en un mínimo % de casos) ni contraindicaciones. La dosis diaria es de 70-200 mg del extracto, repartido en varias tomas. (prescribir 1 hora antes o 2 horas después de las comidas durante 6 semanas. Ciclo terapéutico repetible cada 6 semanas.) Puede asociarse con Sabal serrulata u ortiga.

Urtica dioica (Ortiga)

Se emplea la raíz, la cual contiene polisacáridos, una lectina (UDA), un glucósido de sitosterol, lignanos, ceramidas y ácidos grasos (principalmente el ácido 9-Hidroxi-octadecadienoico). Respecto a este último ácido graso, ha demostrado inhibir la actividad de la enzima aromatasa. Por su parte, los compuestos lipofílicos de tipo esteroidal de la raíz demostraron inhibir la actividad de la enzima Na/K ATPasa, de la membrana celular prostática, con lo cual produce una inhibición del crecimiento prostático.

A su vez, la lectina UDA de la raíz inhibe la unión del factor de crecimiento endotelial (EGF) a los receptores prostáticos, con lo cual tendría (junto al anterior ejemplo) un doble mecanismo de inhibición del crecimiento celular en glándula prostática. A ello hay que agregar un efecto antiinflamatorio propio, de una potencia cercana al 50% de la evidenciada por el diclofenac. Existen trabajos clínicos que han demostrado la eficacia de los extractos de ortiga en HBP. La mayoría de los estudios fueron realizados con un extracto seco estandarizado (5:1, en 20% metanol) a dosis de 600-1.200 mg/día. Si se da en infusión, la ESCOP europea recomienda 4-6 g/día de la raíz. En forma de extracto fluido: 1,5-7,5 ml de extracto 1:1 (metanol 40%)

Cucurbita pepo (Calabaza)

Se trata de las semillas de calabaza, las cuales son ricas en lípidos (30-40%) de los cuales el ácido linoleico representa la mitad. Además contiene tocoferoles, esteroles y proteínas. Con ellas se prepara un extracto lípido-esterólico que actúa sobre la enzima 5-alfa-reductasa, y además como antiinflamatorio.La Comisión E de Alemania recomienda la ingesta de las semillas trituradas (10 g/día).

Hipoxis rooperi – Epilobium hirsutum

Presentan también compuestos lípido esterólicos, que trabajan de manera similar a Serenoa repens. El epilobio se comercializa en Europa y en Uruguay, donde se administra en forma de saquitos de té o en tintura madre (2-3 saquitos/día; 40 gotas, 2-3 veces al día, respectivamente).

Polen

Tendría un buen efecto antiinflamatorio. Durante años fue comercializado en el país con el nombre de Cernilton®

Fitoestrógenos

En este caso, se trata de compuestos flavonoides (genisteína, daidzeína) presentes en la Soja fundamentalmente, los cuales actún inhibiendo la enzima aromatasa, una de las vías estrogénicas relacionadas con la HBP. El consumo de 140 g de queso tofú, o 35-80 mg de isoflavonas (en productos comerciales) son adecuados.

Conclusión

De acuerdo con los antecedentes e investigaciones expuestas, podemos deducir que el abordaje de los problemas prostáticos más comunes en el hombre, pueden ser perfectamente tratados con productos naturales de origen vegetal, de una manera segura y efectiva.


 
       
 
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